ACLS復習メモ・・・⑨ 無脈性心停止のアルゴリズム

無脈性心停止のアルゴリズムについては“ACLSプロバイダーマニュアル”のp42・54、および“AHA心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイドライン2005”のp77もしくは“ECC（救急心血管治療）ハンドブック2005”のp7をご覧ください。

しつこいようですが、最初の緑色のボックスはBLSアルゴリズム。酸素があれば投与。そしてモニターや除細動器があれば装着です。
BLSを指示し、スタッフに行ってもらいながら、酸素投与やモニターチェックを指示します。モニターが装着されたら、心リズムをチェックします。
そこで、除細動が必要なリズムか除細動をしてはいけないリズムかの判断をします。
除細動が必要なリズムだったらすぐに除細動。除細動器にとっての推奨エネルギー量が決まっていてそこだけ表示が変わっている機械が多いです。うちの病院にある機械は150Jが推奨エネルギー量でそこだけ字が大きくなっています。二相性の場合推奨エネルギー量が分からないときは200J、単相性では360Jを選択します。
除細動の実際についてはTechnology Review のところに書いています。

除細動をしてはいけないリズムの場合で、PEA（無脈性電気活動： pulseless electrical activity）のときはCPRを続けながら心停止になってしまった原因を検索します。原因を治療するいことが心拍再開のカギになるからです。
同じく除細動をしてはいけないリズムで心静止の場合も実際にやるべきことはPEAの時と変わりありません。ただし、本当に心静止なのか、VFが隠れていないかを確認することが必要です。
G2000のときはフラットラインプロトコールと言って、モニターの電源が入っているかの確認、コードやリード線が接続されているかの確認、モニターの感度を上げたり誘導を変えてみて本当に心静止なのかの確認をしていました。今ではフラットラインプロトコールという言葉は使いませんが、VFを見つけるために確認する内容はフラットラインプロトコールと同じです。忘れないようにしましょうね。

ACLS復習メモ・・・⑧ Technology Review

前回のACLS復習メモから1カ月近い時が流れてしまいました。
外傷にたっぷり浸っていた自分の頭を、無理やりACLSに戻さなくてはなりません。

今回の外傷セミナーではかなり凹みましたがそんなことは言っていられません。すぐに自分の受講の日がやってくるのですから。



Technology Review ・・・・・・ ACLSコースで実際に使う機材に慣れるための時間です。
以下の3つの項目について手技を学びます。


１．除細動　　・安全確認。
　　　　　　　　 ・パドルの場合、パドルに約10kgの体重をかける。もしくはパッドを使用。
　　　　　　　　 ・ショックをしたらすぐに胸骨圧迫。

除細動器は単相性の場合は360J、二相性の場合は200Jを使用しますが、機械によって推奨ジュール数が違います。
自分の施設にある機械の推奨ジュール数は日ごろから確認しておいてくださいね。推奨ジュール数が分からないときは200Jです。
除細動の場合は非同期で行います。・・・・・なぜでしょう？　考えてみてください。
まず必要なことは酸素・静脈確保・モニター装着です。もちろん気管内挿管の準備も必要ですね。ACLSのコース中はこの“O2・IV・モニター”は常に出てきますから覚えておきましょう。
ショックの前の安全確認はAEDの場合3点確認です。わたし（除細動施行者）・あなた（CPR施行者）・周囲のスタッフです。
セカンダリーの安全確認は4点確認。わたし（除細動施行者）・あなた（CPR施行者）・周囲のスタッフ・患者さんが吸入中の酸素です。酸素マスクやカニューレ、BVMは必ず患者さんから離してください。
パドルオンエアー（paddle on air ：パドルを機械から外して空中に持っていること）はしない。徐細動器のパドルは常に機械に装着されているか、患者さんの胸の上に置いておかなくてはなりません。パドルを持ったままで指示をしたり、ジュールの設定をしてはいけないので、注意してくださいね。ショックをかけた後の心臓は電気的に気絶させられている状態なので、ショックの後はすぐに胸骨圧迫を再開してください。
心停止のときは、できればパドルよりパッドを推奨しています。・・・・・なぜかというと胸骨圧迫がしやすく、中断時間が少なくなるからです。



２．カルディオバージョン
　　　　　　　　　・鎮静
　　　　　　　　　・同期
　　　　　　　　　・長押し

カルディオバージョンは頻脈の電気的治療です。もちろん、除細動とは違います。致死性不整脈に対しておこなうカウンターショックを電気的除細動（defibrillation）といい，頻拍性不整脈に対しておこなうものをカルディオバージョン（cardioversion）といいます。カウンターショックは心筋組織全体を一気に脱分極させることにより細動を停止させますが、カルディオバージョンは、頻拍の原因となっている心筋内の反復性リエントリー回路の電気的循環を停止させることを目的としています。・・・・・・という話を何度しても、うちのスタッフはカルディオバージョンのことをカルテにカウンターショックもしくはDCショックと書きます。これっていいのかな？？？

カルディオバージョンの適応は脈ありVT、PSVT、af（Aｆ：心房細動）、AF（AFL：心房粗動）などですが、この場合は必ず脈があります。そして重篤な症状がある頻脈です。意識消失とか血圧低下とか・・・。
ここでもまず必要なのは酸素・静脈確保・モニター装着です。そのほかに気管内挿管の準備も必要ですね。
除細動器の準備は、まず同期ボタンを押すこと。ほとんどの機種でモニター上のR波にマーカーが出ます。これを必ず確認してくださいね。同期して行わないと、ショックがかかってはいけない所でショックがかかり、RonTなどの危険な不整脈からVFになることもあります。同期するとR波の直後に放電するようになっています。放電ボタンを押してもR波の直後まで放電しませんから必ず放電するまでボタンを長押ししてください。電圧は単相性でも二相性でも、通常100Jを用い、無効な時はJ数を増加させて繰り返します。心房粗動、発作性心室頻拍症では電気に反応しやすいので50Jでも有効のことが多いです。治療のためとはいえ心臓に電気を流すことは少なからず心筋へのダメージが考えられますので、心房粗動、発作性心室頻拍症では50Jから治療を始めます。
患者さんは意識のあることがほとんどですから、必ず事前に説明をして鎮静をかけます。・・・・うちの病院ではセルシンのことが多いですが、ほかにはイソゾールやドルミカムなどを使用します。

VTでも脈が触れないときは心停止ですのでカルディオバージョンではなく除細動を行ってください。またトルサデポワン（torsades de pointes：多形性心室頻拍の一種）とは、QRS波形の形態と振幅が一拍毎に少しずつ変化し、基線を中心にねじれている様に見える独特の心電図波形のことですが、同期をかけていたらショックが落ちないので除細動を行ってください。


３．TCP　　　　・適応　
　　　　　　　　　・60bpm
　　　　　　　　　・確認
　　　　　　　　　・鎮痛

TCP（Transcutaneous Pacing：経皮ペーシング）の適応は重篤な除脈。循環不良の徴候を示す症候性徐脈の患者さんに行います。
　　・血行動態が不安定な除脈：血圧変化、意識障害、狭心症など
　　・徐脈が原因と思われる不安定な臨床症状
　　・急性心筋梗塞での適応：症候性洞性徐脈・2度の房室ブロック・3度の房室ブロック新たに出現した脚ブロック
　　・症候性心室補充収縮を伴う徐脈
　　・薬物療法もしくはカルディオバージョンに不応性の頻拍のオーバードライブペーシング
デマンドレートは60回/分にセットします。電気刺激による筋肉の引きつりが不快なので鎮痛剤を使用します。脈拍の確認はソケイで行います。なぜかというと、電気刺激による引きつりによって頸動脈では脈が触れにくいからです。
波形が出ていても脈が触れなければPEAですから、必ず脈拍の確認をします。
ペーシングのエネルギーは波形が乗ったところ（一貫した心室補足、ちゃんと波形が出る）ところから2mA増し、もしくは1メモリ増しです。ほとんどの場合、40～120mAで乗るはずです。









・・・・・・・除細動をする時になぜ非同期なのかわかりましたか？
カルディオバージョンのところで説明したように、同期して行うとR波の直後に放電します。除細動を行う場合、脈なしVTの場合はそれでもショックがかかるはずですが、VFの場合はR波を判断できませんから、同期しているといつまでたってもショックがかかりません。
ですから除細動の場合は非同期で行います。

ACLS復習メモ・・・⑦ 心停止

心停止の4つの波形
ここで言う心停止とは、アレスト（Arrest）とかフラット(flat)とよく言われる、モニター心電図が一直線になっている状態のことを指すのではありません。脈がなく、全身に血液を供給できない状態のことを言います。

ACLSで重要な、緊急の治療を要する4つの心電図モニター波形について考えてみましょう。

心停止（Cardiac Arrest Rhythm）とは、11月3日のACLS復習メモ・・・⑥　ACLSにおける心電図にも書いていますが、① Asystole（心静止）、② Pulseless Electrical Activity (PEA=無脈性電気活動)　③ VF（心室細動）　④ PulselessVT（脈なし心室性頻拍）の4つの波形のことを言います。
この4つの波形では、心臓が血液を全身に拍出することができないため、まずしなければならないことは胸骨圧迫です。
あ、もちろん胸骨圧迫に先駆けてprimary Surveyは必要ですよ。


① プライマリーサーベイ
意識がなければ人を呼び、呼吸の確認をして呼吸がなければ人工呼吸2回。
総頸動脈で脈拍を確認。なければ胸骨圧迫と人工呼吸を30対2で開始。
酸素があれば投与する。・・・・・この場合BVMでの人工呼吸を想定しています。

意識・A（airway）・B（breathing）・C（circulation）ときたら次はD（defibrillation）・・・つまり除細動となるわけで、ここまでをプライマリーサーベイとするんですが、除細動には適応があるので、意識がなく、呼吸と脈拍がなければ何でもすぐに除細動というわけにはいきません。
このときの波形が心室細動（ventricular fibrillation: VF）か脈なし心室性頻拍（ventricular tachycardia: VT）の場合のみ除細動（defibrillation: D）の適応になります。
人が集まり，救急カートや心電図計，除細動器がそろった際には，すぐに心電図を装着します。そして心電図波形を評価します。
そして適応があれば除細動を行います。
VFと無なしVTに対する早期除細動の必要性をBLSに持ち込んだ概念になります。

② セカンダリーサーベイ
BLSのprimary ABCD surveyに対して、ACLSではsecondary ABCD surveyへ進んでいきます。
A（airway）・B（breathing）はエアウェイや気管内挿管を用いたより高度な気道管理というわけですが、ここでは気管内挿管の実習はやりません。
十分に患者さんの胸郭が持ち上がる換気ができればいいのです。ただし、酸素投与は必ず行ってください。
C（circulation）　静脈路もしくは骨髄路の確保。適切な薬剤の投与や経皮ペーシングなどを行います。
D（Differential Diagnosis）　鑑別診断と治療可能な原因の検索です。
CPRを行いながら11個の病態を考えます。・・・・・G2000のコースではこの11個を覚えておかないと、よく言わされていました。
その中に治療をしたら劇的に状態が改善する病態があります。これは必ず見つけてあげなければいけませんよね。
それは、循環血液量減少・心タンポナーデ・緊張性気胸です。





患者さんの反応がなく、スタッフを集めてCPRを開始しながら酸素投与、静脈路確保、モニター装着を指示しました。
さて、モニターをつけたら波形がフラットでした。さあどうしましょう。









心電図を装着してまっすぐな直線（flat line）だったからといって、すぐに心静止と評価してはいけません。
もしかしたらそこには除細動が必要なVFやVTが隠れているかもしれないからです。
ここで行わなければならないことはG2000で『 Flat line protocol 』と呼ばれていたもので、本当に心静止（flat line）かどうかの確認です。なぜかというと、同じ心停止と呼ばれる状態でも治療の仕方が違うから。心静止の場合は薬剤投与をしながらCPRを続けていくしかないのですが、もし、VFやVTだったら除細動をすることによって心拍再開する可能性があるからです。
モニター電極装着を確認し、モニターの感度を上げる。そして誘導を変えることによって、隠れたVFが発見できるかもしれません。

BLSforHCP更新コース

G2005のコースが開催されるようになってもう２年が過ぎようとしているんですね。
JCS（日本循環器学会）で更新コースが始まるとのことです。
詳細はこちらから
スケジュールは午前の部が８時３０分開始で１２時３０分まで、午後の部が１４時から１８時までの予定で費用は８,０００円です。


これまではG2000で受講された方の更新ばかりだったので、うちのサイトではG2005のコースをフルで受講していただいていたのですが、もうG2005で受講された方が行進する時期になっているんですね。

ACLS復習メモ・・・⑥ ACLSにおける心電図

心停止はつまり①反応がない　②呼吸がない　③体動がない　④脈が触れないことで判断します。見る人の五感による評価でその時に現場にモニターはありません。

ACLSで、治療の対象となる不整脈
1.Cardiac Arrest Rhythm
　　1) Asystole
　　2) Pulseless Electrical Activity (PEA)
　　3) VF/PulselessVT
　　※除細動が必要かどうかを鑑別するためにモニターが必要です。

2.Non Cardiac Arrest Rhythm
　　1) Brady cardia
　　2) Stable Tachy
　　3) Unstable Tachy


《心電図モニターの見方》
1.患者さんの状態が安定しているかどうか。
　　実はこれが一番大切なことですよ。
　　だって、心拍数160回／分のVTでも、脈が触れて、動悸以外に症状がなければ
　　あわてて治療する必要はありません。
　　血圧だって測れるはずですから。

2.心拍数は速いか遅いか。
　　心拍数＞150回／分　　緊急カルディオバージョンの準備
　　心拍数＜ 60回／分　　絶対徐脈

　　・・・・・ちょっと徐脈なモニター心電図ですみません。
　　20年くらい前の院内勉強会の時に使ったモニター波形です。
　　紙送り速度が25mmのとき、一番小さいマス目一マスで0.04秒、5mmで0.2秒になります。
　　簡単に心拍数を読む方法として、300割る5mmマスの数というやり方があります。つまり、
　　　　5mmマス1個で心拍数はおよそ300回／分
　　　　5mmマス2個で心拍数はおよそ150回／分
　　　　5mmマス3個で心拍数はおよそ100回／分
　　　　5mmマス4個で心拍数はおよそ75回／分
　　　　5mmマス5個で心拍数はおよそ60回／分　・・・・・というわけです。

3.R-R間隔は整か不整か。

4.QRSの幅の広さは広いか狭いか。
　　QRSの幅が3mm（一番小さいマス3個）以上あると広いと判断してください。
　　narrow QRS -- 狭いQRSは上室性（房室結節まで）
　　wide QRS ----- 広いQRSは心室性（房室結節より下）

5.P波とQRSの関係はどうか。
　　・P波はあるか
　　　　　Ⅱ誘導で上向きのP波がなければ正常洞調律ではないと判断してください。
　　・QRSに先行するP波があるか
　　・PQ間隔は一定で正常かどうか
　　　　　PQ間隔の正常は0.12～0.2秒（3～5mm）
　　　　　PQ間隔がわかりにくい時はPR間隔を見てください

とても長い一日

カテゴリーは『ACLS＆BLS』ですが、ちょっと違うかもしれません

わたしはこちらのブログではあまり家庭のことは書かないのですが、今日はちょっとだけ書きたいと思います。・・・と言ってもわたし自身のことですが。

今日は夜中の0時15分から朝9時までの勤務。・・・・0時15分なんて中途半端なのですが、うちの病院の場合、三交代の勤務時間が深夜勤務0時15分から9時、日勤8時15分から17時、準夜勤務16時15分から翌日1時となっています。
今日は深夜勤務なので0時15分から。・・・・仮眠していたのですがちょっと寝坊して、0時10分に病院に入りました
あ、勤務時間は更衣時間も含んでいて0時15分スタートなので、管理申し送りは0時20分からです。うちの病院の場合15年くらい前から申し送りは廃止になっていて、各勤務帯のリーダー（うちの場合はICUリーダーが総リーダーです。）が管理申し送りだけするようになっています。管理申し送りとは事務引きつぎと重症者、手術や何かイベントのあった患者さんの申し送りだけという内容になっています。速けりゃ1分、遅くても5分で終わります。

三連休前の週末で患者さんの数は少なめ。手術も水曜日に下肢血行再建術があっただけなので大きなイベントはなし。人工呼吸器を装着している患者さんもいなくて、ICUも吐血で救急搬送された患者さんだけで、その患者さんの状態も落ち着いていたので、まあ暇でした。
・・・・・・救急病棟が暇っていいことですよね。病院経営的にはダメかもしれませんが、社会的には。
わたしの受け持ち病室の患者さんが胸痛発作を起こして、血圧が低めで経過していましたが、1時過ぎには落ち着いて入眠されましたし。術後の患者さんもICUを出て元の一般病室に戻っておられてさほど問題もないようでしたし。それでも持続点滴の患者さんが3名、中心静脈栄養の患者さんが2名はおられましたが。（わたしの受け持ち病室のみ）
予定通り9時に仕事は終わりました。


市内の某病院で、今日明日開かれるBLSコース。
仲良しの看護師さんが対馬から来られているので、仕事帰りに直行。途中9時から開いているおいしいケーキ屋さんに寄って手土産もゲットしました。
10時前には会場入り。今日は8ブース23名の受講者の皆さんが頑張っておられました。そして、12月のインストラクターコース受講予定のインストラクター候補生が6名とほかにアシスタントできてくださっているBLSプロバイダーの方が２名。各ブースのアシスタントとして配置されていたのですが、初めてお会いする方が３名ほどいらっしゃいました。長崎の場合、離島はもちろんですが、佐世保を中心とした県北地区、大村を中心とした県央、島原地区と長崎市周辺地区に別れてコースを開催しています。同日２コース開催などもあって、最近スタッフに加わってくださったプロバイダーの方やインストラクター候補生の中にはお会いしたことがない方もいらっしゃいます。あと、驚いたことにもう何年もアシスタントに来てくれていた若い男性の看護師さんが、まだインストコース受講してなかったことが判明。・・・・・・もう勉強することないんじゃないですか？？？って感じでした。
これまで何度かアシスタントに来ていても、ブース付きのアシスタントしかしたことがないインストラクター候補生の方もいらっしゃって、マネキンの肺の交換や、コース終了後のクリーニングなどを指導させていただきましたが、はじめて見たと驚いていた方もいらっしゃいました。コース運営が一人でできるようになっておかないといけないんですよというお話をさせていただきました。
今回のインストコースに先立ち、インストラクターになるには、スキルが完全であることは勿論、知識も十分に備えていて、なおかつコース運営もしっかりできなくてはという『心得』も配られたらしいです。・・・・・わたしたちはG2000のころにインストラクターになったので、違った意味での厳しさがありましたが、その『心得』見てみたいです。
なんてことは置いといて、１６時過ぎにコース終了。もちろん皆さんプロバイダー合格です。


さて、今日も反省会という名前の懇親会があるのですが、行きたい気持ちをぐっとこらえて大急ぎで自宅へ向かいました。
なんせ１８時から２１時まで子どもたちが通うバドミントンのクラブチームの当番ですから。まず体育館のカギを管理人さん宅に借りに行って、体育館を開けるところから始まります。
と思って家に着いたのが１６時５５分。ところが家にはだれもいません。どうなってるの？？　どうやら次男の部活（バドミントンですが）が中学校の体育館が使えなくて、民間の体育館を借りて行われたようで、みんなで迎えに行ってたらしいです。
と思いながら、わたしは３０分間の仮眠。１７時４０分には身支度を整えて家族全員で体育館へ向かって出発！！
最初のランニングとダッシュは見学しましたが、ストレッチからはわたしも子どもたちと一緒にフル参加。・・・・・夜勤明けで寝てないのにこの元気はどうよ？


“羽根上げ”中の三男です。今日はバックで羽根を垂直に上げて何回連続で打てるか・・・・・・コーチからは１０回なんて論外。半面で２０回以上よ・・・と言われた次男はがんばっていましたが、最高２４回・・・？だったかな？


やってみると垂直に羽根を上げるってなかなか難しくてわたしはコート全面を使って１３回が最高でした。三男はピンクに塗られた部分だけを使って２０回以上連続で打つことがノルマでしたが・・・・一応達成かな？

そのあとわたしは昨年度の小学２年生以下の部で長崎県第三位だった三男と１１点マッチの試合をして、１１対５で負けました。


・・・・・さらにそのあとシャトルすくい中のわたし。がんばってます。


２１時に練習が終わって、今日はもう夕食作れないと夫婦ともにギブアップ。・・・・・うちの場合は夫が夕食を作ってくれることも、結構あります。・・・お弁当を買って帰宅しました。
本当に長かったけど、でも楽しい一日でした。


・・・・・ブログもがんばって連続更新中です。
今回は仕事がお休みでもACLS復習メモというお題があるので何とか続いています。
明日は準夜勤務。さて何時に起きれるでしょうか？？

ACLS復習メモ・・・⑤ Airway Management（気道管理）

Airway Management（気道管理）

G2000までのACLSコースでは挿管の実習もありました。が、2日間コースのタイトな時間の中で気管内挿管の技術を習得するのは非常に難しいこと、G2005では質の高いCPRには必ずしも気管内挿管は必要でないこと（BVMによる十分な換気ができていればよい。）などからACLSコースでの気管内挿管のスキルブースはなくなりました。また、シナリオステーションでも挿管は練習しないし、指示しなくてもよいことになっています。ただし、高度な気道確保器具については十分な理解が必要で、気管内挿管されている状態での換気と胸骨圧迫の練習はありますよ。
とにかく重要なことは、きちんと患者さんの胸郭が挙上するだけの換気ができているということと、過換気を避けるということです。



気道確保 ⇒ 頭部後屈、顎先挙上（外傷があれば下顎挙上）
頭部後屈顎先挙上で、十分に気道確保ができなければ、エアウェイによる気道確保を選択します。
エアウェイ ⇒ 口咽頭エアウェイ（OPA）
　　　　　　　　　鼻咽頭エアウェイ（NPA）

《口咽頭エアウェイ（OPA）》
舌が咽頭後壁に落ち込まないようにする。
　　　　咽頭の吸引を容易にし、気道管理用具を噛むことをことを防ぐ。
　　　　咳・嘔吐反射のない、反応のない患者に使用する。
　　　　口に入れるときは反転した状態で挿入する。
　　　　もしくは代替法で舌圧子または類似の器具で舌を
　　　　口腔底に押しつけながら反転せずに挿入する。
　　　　サイズ：成人8～10号
　　　　サイジング：口角～下顎角

《鼻咽頭エアウェイ（NPA）》
　　　　意識があり、咳・嘔吐反射のある患者でも使用できる。
　　　　重症の頭部、顔面の外傷の患者には注意して使用する。
　　　　サイズ：鼻穴、患者の小指の太さ
　　　　サイジング：鼻穴～耳たぶ
　　＊ Airway挿入後は必ず呼吸の確認をすること！！



《酸素投与》
room airの酸素濃度はどのくらいでしょう？？
鼻カニューレでは酸素流量を1L増やすと吸気中酸素濃度（FiO2:エフアイオーツー）はどのくらい増えるのでしょう。
あ、ここで注意点を一つ。これはあくまでも酸素流量(L/分)に対するFiO2の期待値であって、極端な話患者さんが口呼吸をしていたら酸素濃度は上がりませんよね。
一般に鼻カニューレでの流量を1L増やすとFiO2は4％上がるといわれています。
room airの酸素濃度を計算しやすいように20％と考えると
　　1L = 24％
　　2L = 28％
　　3L = 32％
　　4L = 36％
　　5L = 40％
　　6L = 44％・・・・・となります。鼻からの酸素投与は教科書的には6Lが限界ですから、まあ空気中の倍の濃度くらいはいけるということになりますね。
鼻カニューレで患者さんに酸素を投与するのは患者さんの状態がいい時。SpO2 = 95％くらいと考えてください。
では、もっとSpO2が低い患者さんにはどうするのでしょう？　・・・・・・・そうです。フェイスマスクでの投与ですね。
リザーバーがないフェイスマスクでの酸素投与は6L／分でFiO2 = 40％、7Lで50％、8Lで60％くらいと言われています。
リザーバーつきマスクでは9Lで90％、10～15Lでほぼ100％のFiO2を期待することができます。
他にベンチマスク（ベンチェリーマスク）、インスピロンなどがありますがあまり一般的ではないのでここでは省略します。・・・・コースでも使わないしね。


おまけ
挿管中の患者の状態が悪化した場合は、どうしましょう。
ACLSの考え方の基本は生命維持がきちんとできること。そして専門医に引き継ぐまで、患者に害にならない科学的根拠に基づいた標準的な処置ができることなのです。それなのに、挿管中の患者の状態が悪化たりしてはいけません。死につながる可能性のあることをやってはいけないのです。ですから、処置の前の評価と、処置のあとの確認は必ず必要です。
まずは、次の可能性を考慮しましょう（DOPE）。
　　Ｄ：位置異常（Displacement of the tube from the trachea）
　　Ｏ：チューブの閉塞（Obstruction of the tube）
　　Ｐ：気胸（Pneumothorax）
　　Ｅ：機器不良（Equipment failure）




《補助換気》
しっかりした脈が触れる患者さん。つまり、心拍出があり循環が保たれている患者さんで呼吸が十分でない場合はBVMによる補助換気が必要です。
ここでも重要なことは過換気を避けること。酸素流量15L／分でリザーバーつきBVMを使うと、100％の酸素供給ができます。
補助換気は5～6秒に1回、つまり1分間に10～12回です。2分間実施して再評価します。

気道管理のスキルブースでは補助換気の一人法、二人法、輪状軟骨圧迫を練習します。

ACLS復習メモ・・・④ primary＆Secondary Survey

プライマリーサーベイとセカンダリーサーベイ

重要なことは生命維持がきちんとできること・・・・？
プライマリーサーベイABCDはいわゆるBLS（一次救命処置）のことです。

呼吸停止、または心停止に陥った患者に対する蘇生治療の目標は、
１．効果的な酸素化
２．換気と循環の補助
３．神経機能の回復を図る　・・・・・・ですが、まずは自己心拍再開が最初の目標になります。
BLS一次サーベイでは迅速な心肺蘇生と迅速な除細動を重視していて、BLSの目標は自己心拍再開、もしくはACLSが開始できるようになるまでの効果的な酸素化、換気と循環の補助もしくは回復させることです。

A：気道・・・気道は確保されていますか？
　　　　　　　非侵襲的方法で気道を確保します。（頭部後屈顎先挙上法、もしくは下顎挙上法）
B：呼吸・・・呼吸はありますか？　　
　　　　　　　呼吸が不十分であれば人工呼吸をします。
C：循環・・・脈拍はありますか？
　　　　　　　5秒以上10秒以内で頸動脈の脈拍をチェックします。
　　　　　　　AED到着まで質の高いCPRを実施します。
D：除細動・・・脈拍がない場合は手動式除細動器でショック適応のリズムを調べるか、AEDを使用します。



ではセカンダリーサーベイは？？？

ACLS復習メモ・・・③ BLS Practice

職場では相変わらずいろいろあっていますが、それに振り回されないようにしようと思います。
時間は自分で作るものだしね。きょうもがんばっていきまっしょい！

では、得意な（？）BLSから・・・。

BLS Practice

ここではCPRとAEDで治療するVF（一人の救助者）のスキルを練習した後、インストラクターからのスキルチェックを受けます。
スキルチェックシートはACLSプロバイダーマニュアルの中にあるので、きちんと読んで勉強しましょう。
無脈性心停止のBLSアルゴリズムは『助けを呼び、CPRを実施』です。
気をつけなければならないことは
・強く、速く押す（1分間に100回のスピードで）
・胸壁が完全に元の位置に戻ることを確認
・胸骨圧迫の中断時間を最小限にする

さらにAEDに関しての注意点は
・AEDが到着後直ちにショックを1回行う
・解析中及びショックを実施するときは、誰も傷病者に触れていないことを確認する
・ショック後直ちにCPRを再開する
・・・・ですかね。AEDが到着して1回目のショックを実施するまでの時間が90秒以内と規定されています。
ちなみに1サイクルの胸骨圧迫のテンポは30回の胸骨圧迫が23秒以内です。
もちろん、胸骨圧迫を中断して2回の人工呼吸を実施して、胸骨圧迫を再開するまでの時間は10秒以内ですよ。


・・・・・・・では今日も23時からの出勤に備えて、これから仮眠します。
気が向いたら、この記事明日にでも修正してるかも・・・？

ACLS復習メモ・・・② ACLSコースを取り巻く事情

これまでの受講やアシスタント参加のときのメモ用紙を見たりして・・・・・・ノッてきましたね。
勢いでこのままダダっと行ってしまいますか？　・・・・・・・どこまで？？


さて、ここで言葉の整理と今の日本を取り巻く事情（？）についてメモしておきましょう。
この復讐・・・・・いやいや復習メモは、わたしが12月のコース受講のために整理しているのであって、でもせっかくだから公開してしまいましょうという性格のものです。あくまでも個人的なものですが、ご意見・アドバイスなどはいつでも受け付けています。


ACLSとはAdvanced Cardiovascular Life Supportの略で直訳すれば心血管病に対する高度な処置のように受け取れますが、日本では二次救命処置と訳されています。これはAHAの登録商標（？）で、日本では地域によって、AHAではなくても同じようなコースが開かれていることがあります。こちらはICLS（Intermediate Cardiac Life Support）と言われていて、国際蘇生連絡協議会（ILCOR ）が作成した国際コンセンサス（CoSTR）から、財団法人　日本救急医療財団が作成したガイドラインをもとに、特に突然の心停止に対する最初の10分間に焦点を絞ったチームで行う蘇生術を、半日から1日かけて行っているらしいです。・・・・・わたしの住む地域では行われておらず、参加したことはないのですが、おそらくnon-AHAのころにACLSミニコースと言われる半日コースが開かれていたので、同じような内容だと勝手に思っています。・・・・・ちなみに、わたしはミニコースは2回受講済みです。


ま、それはどうでもいいことですが、ACLSとはそんな意味を持っている言葉です。
ではBLS（Basic Life Support：一時救命処置）とは？
救命処置のうち、特殊な器具や医薬品を用いずに行う心肺蘇生法を一次救命処置と呼び、救急救命士や医師による高度な蘇生処置（心肺蘇生以外も含む）を二次救命処置と呼びます。欧米では学校のカリキュラムの中に心肺蘇生法が組み込まれていることが多いので、バイスタンダーCPRは一般的に行われており、救命に一定の効果を上げていますが、日本でのバイスタンダーCPR施行率はまだ低いのが現状です。・・・・・・あ、うちの子どもたち（高校1年生長男、中学1年生次男）は一般市民向けの講習であるAHA HS-AEDコースのプロバイダーです。長男はG2000のころから受講していてもうすでに1回目の更新をしています。ヤツらは常に救急蘇生用のフェイスシールドとポケットマスクを携行しています。ちょっと自慢です。

話を元に戻します。